Jl. Urip Sumoharjo KM. 17, Mangkang Kulon, Kec. Tugu, Kota Semarang
Silahkan Hubungi Kami!
Silahkan Whatsapp Kami!
Alamat pengiriman email
Izin Klinik Utama
No. | Kode. | Keterangan. |
1 | copy_akta_pendirian_badan_hukum | Fotocopy akta pendirian Badan Hukum (apabila pemohon Badan Hukum) |
2 | copy_ktp_pemohon_dan_dokter_penangggung_jawab | Fotocopy KTP Pemohon dan Dokter Penanggung Jawab |
3 | rekom_op_spesialis | Rekomendasi Organisasi Profesi Spesialis |
4 | denah_lokasi_dan_bangunan | Gambar Denah Lokasi usaha klinik spesialis, Denah Bangunan Beserta Ukurannya dan IMB |
5 | daftar_tenaga | Daftar ketenagakerjaan terdiri :Data Rekap Tenaga Sarana yang dilampiri SIP medis dan paramedis sesuai dengan jenis layanan, surat pernyataan bermaterai tenaga medis hanya menjadi penanggung jawab teknis pada 1 ( satu ) klinik |
6 | perjanjian_kerjasama_pengelolaan_limbah_b3 | Perjanjian kerjasama pengelolaan limbah B3 |
7 | izin_klinik_yang_lama_bagi_perpanjangan_izin | Fotocopy ijin klinik spesialis yang lama dengan menunjukkan aslinya |
8 | surat_permohonan_ke_dpmptsp | Surat Permohonan ke DPMPTSP |
9 | fotokopi_sertifikat_tanah_dan_bukti_kepemilikan | Fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris |
10 | fotokopi_sppl_klinik_rawat_jalan_atau_UKL_UPL_klin | Fotokopi dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL - UPL untuk klinik rawat inap dan Fotokopi surat perjanjian kerjasama pemusnahan limbah (B3) dengan pihak yang telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup |
11 | rekomendasi_dari_puskesmas_setempat | Rekomendasi dari Puskesmas setempat |
12 | imb | Ijin Mendirikan Bangunan |
13 | foto_copy_produk_oss | Foto copy produk OSS (NIB, izin operasional/ komersial |
14 | sip_dr_baru | Idem / SIP dr Baru |
15 | idem_rekom_dkk | Idem / Rekomendasi DKK |
16 | perubahan_penanggung_jawab_surat_pemberitahuan_ke_dpmptsp | Perubahan Penanggung Jawab / Surat Pemberitahuan ke DPMPTSP |