Tanggal Survei : Jam Survei :
Nama       :   
Usia       :    Tahun
Jenis Kelamin       :   
Pendidikan       :   
Pekerjaan       :   
Jenis Pelayanan       :   
No Agenda       :   

1.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ?




2.  Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ?




3.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?




4.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan ?




5.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ?




6.  Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ?




7.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ?




8.  Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ?




9.  Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam pelayanan ?




  Alasan atau Saran       :